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オンラインレッスン「チャイGO!」入会申込書

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中国語の学習目的*
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氏名*  名 例:中国 幾三
※フルネームでご明記ください。
フリガナ* セイ メイ 例:チュウゴク イクゾウ
生年月日*例:1985年10月1日
性別*
自宅住所*  郵便番号: 〒
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 都道府県:
 市区町村:
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  建物名:
※番地までしっかりご明記ください。
海外在住の方のみ
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文字化けしてしまう為、中国語入力での記入はご遠慮ください。
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電話番号* ハイフン(‐)を入れて下さい。半角英数
※ご連絡の取れる番号をご明記ください。(携帯電話可)
E-Mail*
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コース選択2  
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